Medicamento de alto custo negado
Recusa de fornecimento de terapias-alvo, imunobiológicos e biológicos, mesmo com prescrição e relatório médico circunstanciado.
Direito à saúde • Atuação em todo o Brasil
A Justiça pode rever essa decisão por meio de uma LIMINAR, o pedido de urgência apreciado antes do fim do processo.
A atuação se concentra em recusas de cobertura de alto impacto clínico e financeiro, em que a demora tem consequência direta sobre o tratamento em curso.
Recusa de fornecimento de terapias-alvo, imunobiológicos e biológicos, mesmo com prescrição e relatório médico circunstanciado.
Quimioterapia, imunoterapia, terapias de suporte e protocolos de alta complexidade recusados ou condicionados a autorizações sucessivas.
Procedimentos oncológicos, cardíacos, ortopédicos ou reparadores negados, adiados sem justificativa ou autorizados apenas em parte.
Recusa fundamentada na alegação de que o procedimento ou o medicamento não consta do rol de cobertura obrigatória.
Recusa de internação domiciliar, enfermagem em regime contínuo, fisioterapia ou fornecimento de insumos em casa, mesmo com indicação da equipe médica.
Recusa apoiada em prazo de carência, alegação de doença preexistente, ou glosa de OPME e materiais indicados pela equipe médica.
Por que agir agora
A discussão administrativa com a operadora pode se estender por semanas. O quadro clínico, em geral, não acompanha esse ritmo.
Antes de qualquer avaliação técnica, é preciso saber o que já existe. Reúna estes quatro itens: eles determinam a viabilidade e a velocidade do que pode ser feito.
Emitido pelo médico assistente, com CID, histórico clínico, justificativa da indicação e o motivo pelo qual não cabe alternativa terapêutica.
Documento que nomeia o medicamento, a dose e o protocolo, ou que descreve o procedimento e os materiais indicados.
Carta, e-mail ou número de protocolo. Se a recusa foi apenas verbal, é possível solicitá-la por escrito — e orientamos como fazer isso.
Carteirinha, cópia do contrato ou proposta de adesão e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.
Processo
Um caminho claro, do primeiro contato ao cumprimento da decisão. Você conta o que aconteceu; a parte técnica fica com o escritório.
Você entra em contato e conta o que aconteceu. Lemos a documentação, verificamos a natureza da negativa e indicamos qual medida jurídica cabe no seu caso.
Havendo contratação, a ação é protocolada já com o pedido de urgência, instruída para que o juízo aprecie o caso com prioridade. Toda a parte técnica fica com o escritório.
Depois da decisão, acompanhamos o cumprimento pela operadora e o andamento do processo, com retorno periódico. Você não fica sozinho.
Avaliações
Tertius é um dos poucos profissionais reconhecido na área médica em natal. Devido a isso e a indicação de alguns colegas da área jurídica, resolvi procurá-lo no intuito de me orientar de que forma deveria agir sobre a minha cirurgia sem sucesso. Desde o dia que o procurei, mostrou total domínio sobre o assunto e competência para está a frente da minha causa.
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Excelente profissional! Agradeço por sua empatia, por se colocar no lugar da gente e por trabalhar com tanta seriedade, amor e dedicação! Tenho certeza que estamos em boas mãos!
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O Dr. Tertius é um profissional muito competente e exerce a advocacia com muita dedicação e humanismo. Nota 10.
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Agradeço imensamente o atendimento esclarecedor, rápido e de alta eficiência... Deixo aqui meu depoimento e agradecimento ao advogado Dr. Tertius.
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Excelente. Muito dinâmico e resolutivo.
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Tertius Rebelo atua em Direito à Saúde e Compliance em Saúde. A prática reúne documentação, prevenção, contratos e governança aplicados às decisões de médicos, clínicas e pacientes.
Nas demandas de cobertura assistencial, cada caso é analisado a partir da documentação clínica e contratual concreta, não de um roteiro genérico. Quando a via judicial não é o melhor caminho, isso é dito com a mesma clareza com que se explica quando é.
A mesma leitura técnica que orienta programas de conformidade dentro de instituições de saúde é aplicada aqui do outro lado da relação: para entender como a operadora fundamenta a recusa e onde essa fundamentação se sustenta ou não.
Se houve negativa de medicamento de alto custo, cirurgia ou tratamento oncológico pelo seu plano de saúde, o próximo passo é entender o que se aplica ao seu caso concreto.
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